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まずは導入準備に必要なご連絡先だけをお預かりします。ご相談内容は任意です。振込先銀行口座は、このフォームでは入力せず、管理画面発行後に登録します。

このフォームでは、患者さんの個人情報、診療情報、振込先銀行口座は入力しないでください。お申し込み内容を確認後、医療機関確認と管理画面発行の流れをご案内します。

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